摘要目的：比較Ｘ 線吞鋇檢查與電子胃鏡在食管異物診斷中的作用，為優(yōu)化食管異物診治流程提供參考。方法：回顧性分析２００８ 年１ 月至２０１３ 年７ 月無(wú)錫市第二人民醫(yī)院診治的２２１ 例食管異物患者資料，初診采用Ｘ 線吞鋇檢查１２５ 例、電子胃鏡檢查９６ 例，比較兩者在食管異物診斷和對(duì)后續(xù)診治影響的差異。結(jié)果：Ｘ線吞鋇檢查組陽(yáng)性率為６７．２０％，假陰性率為３２．８０％；電子胃鏡檢查組陽(yáng)性率為９７．９２％，假陰性率為２．０８％。兩種方法的診斷敏感性差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字２ ＝ ３０．７６１，Ｐ ＜ ０．０５）。Ｘ 線吞鋇檢查漏診的４１ 例，電子胃鏡檢查陽(yáng)性率為１００％。Ｘ 線吞鋇檢查對(duì)后續(xù)的診治負(fù)面影響較大。初診采用電子胃鏡檢查組的一次檢查和一次取異物成功率高于初診采用Ｘ 線吞鋇檢查組（９１．６７％ ｖｓ ５７．６０％；字２ ＝ ２９．８５３，Ｐ ＜ ０．０５）。結(jié)論：電子胃鏡檢查較Ｘ 線吞鋇檢查對(duì)食管異物具有更高的診斷率，且多數(shù)情況下優(yōu)勢(shì)明顯，故不推薦常規(guī)使用Ｘ 線吞鋇檢查。

食管異物是耳鼻咽喉科常見(jiàn)急診之一，傳統(tǒng)的診治模式通常先行食管Ｘ 線吞鋇檢查［１－２］，而后用硬管食管鏡取出異物。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展以及手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，電子胃鏡在食管異物診治中的應(yīng)用逐步增多［３－５］。但迄今為止，關(guān)于Ｘ 線吞鋇檢查、電子胃鏡兩者在食管異物診斷價(jià)值中差異的報(bào)道較少。有鑒于此，筆者搜集２００８ 年１ 月至２０１３ 年７ 月在本院初診分別行Ｘ 線吞鋇檢查和胃鏡檢查（不包括少數(shù)病例初診行ＣＴ 檢查者），經(jīng)手術(shù)證實(shí)的２２１ 例成人食管異物患者資料，進(jìn)行了該方面的比較、分析，擬為優(yōu)化臨床診治模式提供參考。

１ 材料與方法１．１ 一般資料２００８ 年１ 月至２０１３ 年７ 月我院診治的食管異物患者２２１ 例，其中住院患者５７ 例，門急診患者１６４ 例；男１１７ 例，女１０４ 例；年齡１５ ～９１歲，平均５７．２ 歲；病程１ ｈ ～ １４ ｄ，以短于３ ｄ 為最多（１８９ 例，占８５．５２％）。異物位于食管上段１８８例，食管中段２６ 例，食管下段７ 例；其中動(dòng)物性異物１９０ 例，植物性異物２４ 例，金屬性異物５ 例，塑料性異物２ 例。最終診斷有并發(fā)癥者１７ 例，其中單純性食管穿孔６ 例，穿孔后合并縱隔感染或膿腫３例，肺炎３ 例，膿胸２ 例，頸深部感染１ 例，氣管瘺１ 例，胸膜瘺１ 例。

１．２ 檢查方法和治療手段可疑食管異物者，初診分別行Ｘ 線吞鋇檢查、電子胃鏡檢查方法。根據(jù)初診情況，必要時(shí)再行進(jìn)一步檢查。治療方法包括胃鏡、硬管食管鏡、開胸或頸部切開取異物，以及保守治療。

１．３ 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所得數(shù)據(jù)經(jīng)ＳＰＳＳ １３．０ 軟件處理，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行字２ 檢驗(yàn)，以Ｐ ＜ ０．０５ 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

２ 結(jié)果

２２１ 例食管異物檢查方法與治療手段見(jiàn)表１。其中初診Ｘ 線吞鋇檢查組１２５ 例， 陽(yáng)性率為６７．２０％（８４ ／ １２５），假陰性率為３２．８０％（４１ ／ １２５）；電子胃鏡檢查組９６ 例，陽(yáng)性率為９７．９２％（９４ ／ ９６），假陰性率為２．０８％（２ ／ ９６）。兩種方法的診斷敏感度比較， 組間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字２ ＝ ３０．７６１，Ｐ ＜０．０５）。Ｘ 線吞鋇檢查漏診的４１ 例中，電子胃鏡檢

查陽(yáng)性率為１００％。兩種方法從初診至取出異物需要的檢查和手術(shù)次數(shù)比較：Ｘ 線吞鋇檢查組的一次檢查和一次手術(shù)成功率為５７．６０％（７２ ／ １２５）， 電子胃鏡檢查組的成功率為９１．６７％（８８ ／ ９６），組間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字２ ＝ ２９．８５３，Ｐ ＜ ０．０５）。

２２１例中局麻下電子胃鏡取出１６２ 例， 局麻或全麻下食管鏡取出５５ 例，全麻下開胸取出３ 例，全麻下頸部切開取出１ 例。無(wú)一例死亡。典型病例１：患者女，６９ 歲，因“誤食魚骨后胸骨后痛３ ｄ”住院，外院Ｘ 線吞鋇檢查陰性。本院電子胃鏡示距門齒２３ ｃｍ 處有一魚骨，右端刺入食管壁，疑有穿孔故未嘗試取異物。入院后急查多層螺旋ＣＴ 示食管中段高密度影，長(zhǎng)約２．８ ｃｍ，呈橫“Ｓ”狀，主體穿入右縱隔，吞服碘劑無(wú)外溢。診斷為食管異物、食管穿孔轉(zhuǎn)至胸外科，于入院后次日在全麻下行食管異物取出＋開胸探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)食管中段近隆突、奇靜脈下２ ｍｍ 一魚刺狀異物，周圍組織無(wú)明顯紅腫、化膿，予以?shī)A出。術(shù)后禁食，胸管、縱隔引流管引流。

典型病例2：患者女，66歲，因“誤食魚骨后吞咽困難18h”住院，外院X線吞鋇檢查示食管入口處異物。本院胃鏡檢查示食管入口處尖利骨片嵌頓，疑似穿孔，多層螺旋CT示食管入口處高密度影（異物與鋇劑無(wú)法區(qū)分）、頸部及縱隔氣腫，診斷為食管異物、食管穿孔、頸部及縱隔氣腫，胸外科會(huì)診后做好隨時(shí)開胸治療的準(zhǔn)備。入院后次日在全麻下行食管鏡檢查+異物取出術(shù)，術(shù)中見(jiàn)距門齒18

cm處一團(tuán)鋇劑棉花，取出后見(jiàn)其內(nèi)包裹一“7”字形魚頭骨，嵌頓于食管壁內(nèi)，完整取出后見(jiàn)食管壁有破損。術(shù)后鼻飼流質(zhì)。術(shù)后次日復(fù)查多層螺旋CT示縱隔內(nèi)條狀高密度異物，考慮為鋇劑自穿孔處外溢所致，胸外科會(huì)診后無(wú)特殊處理。帶鼻飼管出院。

3討論

在我國(guó)某些地區(qū)，食管X線吞鋇檢查仍然是診斷食管異物的主要方法，尤其是可透X線異物的首選檢查方法，但存在多方面的風(fēng)險(xiǎn)和缺點(diǎn)，如：（1）較高的假陰性，特別是細(xì)小而柔軟、表面光滑的異物、嵌入方向與食管走形方向平行的異物、環(huán)后區(qū)-食管入口處異物。（2）不能準(zhǔn)確提供異物性狀、食管黏膜有無(wú)損傷、異物與食管壁的關(guān)系；不能提供食管周圍情況、有無(wú)并發(fā)癥及嚴(yán)重程度。（3）鋇棉懸掛可引起異物移位，加重食管壁損傷，甚至大出血等；鋇劑誤吸可引起急性肺水腫、外漏可引起縱隔感染或炎癥吸收緩慢：鋇劑存留可導(dǎo)致多層螺旋CT檢查的清晰度欠佳、食管鏡或胃鏡下取異物的風(fēng)險(xiǎn)增加[67]。本組資料中初診食管X線吞鋇檢查假陰性率高達(dá)32.80%，導(dǎo)致了多例食管異物的漏診，有患者從初診到再次檢查間隔時(shí)間長(zhǎng)達(dá)14d，造成局部感染或損傷嚴(yán)重，延誤了手術(shù)時(shí)機(jī)。有8例食管X線吞鋇檢查陽(yáng)性者，經(jīng)食管鏡或胃鏡檢查未取出異物，進(jìn)一步行多層螺旋CT檢查明確后，7例經(jīng)食管鏡取出異物，另1例開胸取出異物，增加了食管鏡或胃鏡取異物的不確定因素和患者的風(fēng)險(xiǎn)負(fù)擔(dān)，特別是全麻下食管鏡檢查者。典型病例1系食管異物、食管穿孔，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)異物斜穿食管壁，CT示異物長(zhǎng)約2.8cm。食管X線吞鋇檢查陰性可能與異物主體穿至食管外，食管腔內(nèi)僅殘留小部分有關(guān)，且穿孔部位被異物所嵌頓，故無(wú)鋇劑外溢，因高度懷疑食管異物而未延誤治療。而典型病例2系食管異物、食管穿孔、頸部及縱隔氣腫，初診行食管X線吞鋇檢查后鋇劑殘留、外溢，導(dǎo)致多層螺旋CT檢查的清晰度欠佳、食管鏡取異物過(guò)程中不能明確窺及異物而增加操作風(fēng)險(xiǎn)、縱隔鋇劑吸收緩慢等，值得反思。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展以及手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，電子胃鏡下診治食管異物逐步成為首選方法，該法具有操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少、成功率高等優(yōu)點(diǎn)。與食管吞鋇掛棉檢查比較，具有多種優(yōu)勢(shì)：診斷敏感度較高，能準(zhǔn)確提供異物性狀、食管黏膜有無(wú)損傷、異物與食管壁的關(guān)系等較豐富的信息，對(duì)多層螺旋CT檢查和食管鏡檢查或取異物無(wú)負(fù)面影響，可同時(shí)胃鏡下取出異物。本組資料顯示電子胃鏡檢查組的一次檢查和一次手術(shù)成功率高達(dá)91.67%，明顯高于X線吞鋇檢查組。如前所述，食管吞鋇掛棉有諸多不足，故筆者不主張胃鏡下取異物前常規(guī)行X線檢查，與其他報(bào)道的觀點(diǎn)一致[41。本組資料中胃鏡檢查漏診的2例均為環(huán)后區(qū)-食管入口處異物，經(jīng)多層螺旋CT檢查發(fā)現(xiàn)和食管鏡手術(shù)證實(shí)，可能與胃鏡檢查時(shí)食管入口處鏡頭需快速通過(guò)以避免患者惡心，加之異物較細(xì)小導(dǎo)致假陰性等有關(guān)，值得注意。

總之，筆者認(rèn)為有條件的地區(qū)和單位應(yīng)不再推薦常規(guī)使用X線吞鋇檢查診斷食管異物4-5]，當(dāng)高度懷疑食管異物位于食管中段、或有食管穿孔、食管主動(dòng)脈瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)應(yīng)禁忌選用食管吞鋇掛棉檢查[8-11]